Réforme des mutualités : le ministre Vandenbroucke présente un plan, tensions à prévoir.

Le plan de réforme présenté ce mardi par Frank Vandenbroucke repose sur plusieurs axes visant à responsabiliser les mutualités en tant qu’organisations non marchandes flexibles, centrées sur la santé de la population. Le premier axe concerne les finances.

Comme prévu dans l’accord de gouvernement, 150 millions d’euros devront être économisés sur les frais d’administration des mutualités d’ici 2029. En outre, 100 millions d’euros supplémentaires seront économisés dans le cadre de leurs missions de contrôle. De plus, il est prévu de renforcer la responsabilisation des mutuelles en liant leurs revenus aux résultats, notamment en matière de retour au travail.

Le pourcentage des revenus en jeu passera de 5 % en 2026 à 15 % d’ici la fin de la législature. En d’autres termes, les mutualités qui enregistreront de mauvais résultats dans le retour au travail perdront des revenus au profit de celles plus performantes, selon un modèle de redistribution concurrentiel. « Nous voulons rendre l’ensemble du financement des mutualités plus simple et plus ciblé, autrement dit axé sur l’efficience de la gestion générale et sur l’efficacité pour atteindre des résultats sociaux », a expliqué le ministre.

Ces exigences s’appliqueront également à d’autres domaines, tels que la couverture vaccinale, la participation aux programmes de dépistage, la détection précoce des problèmes mentaux grâce à une approche proactive sur le terrain, la bonne utilisation des médicaments ou la prévention des maladies de longue durée.

Les objectifs de résultats seront convertis en indicateurs mesurables, et les mutualités qui ne respecteront pas les objectifs convenus perdront une partie de leur financement. « Il ne suffit pas que les mutualités mènent des campagnes d’information, elles doivent également cibler les groupes à risque et prendre contact de manière proactive pour orienter les personnes vers les soins appropriés et ciblés. Cette nouvelle approche sera mise en œuvre à partir de 2027-2028 ».

D’ici le 1er juillet 2028, les mutualités devront se réformer pour qu’il ne reste plus qu’une seule mutualité par région ou communauté pour chaque union nationale. Autrement dit, les mutualités provinciales doivent fusionner pour constituer un ensemble plus vaste. Cela implique d’avoir des processus uniformes, des avantages complémentaires identiques, une plateforme informatique unique et une seule « unité de commandement ». « Fini d’avoir des mutuelles qui ressemblent à des mosaïques », déclare le ministre.

Les mutualités doivent également accélérer leur transition numérique pour devenir des organisations transparentes et guidées par les données. À cet effet, la réforme introduit plusieurs jalons avec des délais précis. D’ici mi-2027, les mutualités devront fournir aux administrations compétentes les données nécessaires à leurs missions dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. La qualité et la validité des données feront l’objet d’un suivi rigoureux.

À la même date, elles doivent réduire le délai de facturation des prestations de soins de santé de 2 ans à 6 mois maximum. Il est également prévu d’instaurer un compteur intermutualiste, en particulier pour le suivi du nombre de médicaments prescrits.

Une plus grande transparence sera également requise concernant la tarification et la comptabilité : les mutualités devront permettre à leurs affiliés de consulter toutes les dépenses de santé qui leur ont été facturées et donner aux pouvoirs publics un aperçu de leur comptabilité analytique. Enfin, d’ici 2029, les mutualités proposeront un service entièrement électronique à tous les prestataires de soins, qui seront tenus d’adopter ces services électroniques à partir de 2030.

Aujourd’hui, les mutualités investissent, par l’intermédiaire de leurs ASBL, dans diverses organisations. À l’avenir, le périmètre de ces investissements sera strictement limité aux organisations à but non lucratif, axées sur les soins de santé et le bien-être. Ces organisations doivent contribuer à des soins accessibles et de qualité.

Pour éviter les conflits d’intérêts, les membres de la direction et les collaborateurs des mutualités ne pourront plus siéger dans des conseils d’administration d’organisations dans lesquelles ils ont des intérêts financiers. Ils devront déléguer cette fonction à des administrateurs indépendants dotés d’une expertise reconnue. Des contrôles seront également institués.

Les collaborateurs des mutualités occupant des mandats au sein des organes de l’INAMI ne pourront pas siéger dans les conseils d’administration d’organisations de bien-être et de santé, comme par exemple des hôpitaux.

De plus, les mutualités devront respecter scrupuleusement la loi sur les dépenses électorales et s’abstenir de toute propagande politique partisane.

Lorsqu’un affilié rejoint une mutuelle, il reçoit les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, mais également divers avantages liés à l’assurance complémentaire obligatoire. Cette dernière est une sorte d’annexe à l’assurance principale, mais elle est inévitable.

Les avantages et prestations fournis par les mutualités en échange de cette cotisation complémentaire sont variés et parfois motivés par des logiques concurrentielles plutôt que par des enjeux de santé. C’est le constat du ministre de la Santé qui propose une révision en profondeur du système : les assurances complémentaires obligatoires ne pourront plus offrir que des interventions axées sur la santé, les services sociétaux et le bien-être.

Cela signifie, par exemple, que les thérapies non conventionnelles ne seront plus remboursées : il ne devrait plus être possible de bénéficier d’un remboursement pour l’homéopathie ou l’acupuncture, a expliqué le ministre à titre d’exemple. Le remboursement des activités devra avoir un lien évident avec la santé ou le bien-être. Par exemple, les camps de vacances pour enfants en surpoids ou souffrant d’énurésie nocturne seront pris en compte, tandis que d’autres pourraient ne plus être éligibles au remboursement via l’assurance complémentaire. De même, pour les clubs de sport, le lien entre l’activité proposée et la santé ou le bien-être devra être justifié.

Comment évaluer ces critères ?

Une commission scientifique indépendante sera établie pour rendre des avis contraignants sur l’adéquation des avantages complémentaires à ces objectifs. Cette commission développera d’ici fin 2026 des critères transparents pour étayer ses décisions, dans le but de réviser l’offre d’avantages complémentaires des mutualités pour la mi-2027 au plus tard.

Outre l’assurance maladie et l’assurance complémentaire, toutes deux obligatoires, les mutualités proposent également des assurances facultatives, par exemple pour une meilleure couverture lors d’hospitalisations ou de soins dentaires. Selon la réforme, ces assurances facultatives doivent s’inscrire dans une politique de santé et d’accessibilité aux soins.

Pour bénéficier d’une exonération de la taxe d’assurance de 9,25 %, elles doivent répondre à certaines conditions, comme être accessibles sans distinction basée sur l’état de santé ou l’âge, au moins jusqu’à l’âge légal de la retraite. Les personnes ayant des maladies préexistantes ne peuvent pas être exclues, ni se voir appliquer des primes supplémentaires. Par ailleurs, l’assurance ne peut comporter d’exclusions ou de limitations déraisonnables pour les frais liés à des maladies ou affections préexistantes, et le contrat ne peut pas prévoir un délai d’attente supérieur à 12 mois pour être couvert.

Selon la réforme, les sociétés mutualistes d’assurance (SMA) doivent être solvables, disposer d’un patrimoine et constituer des réserves afin d’honorer leurs obligations à long terme envers leurs assurés. Cependant, leur but n’est pas de réaliser des bénéfices excédentaires. C’est pourquoi elles sont tenues de réinvestir les bénéfices éventuels au profit de leurs assurés et membres.

Concrètement, les SMA doivent maintenir leur ratio de solvabilité entre 175 % et 200 %. Si elles disposent d’une marge supplémentaire, elles doivent obligatoirement l’investir dans une réduction des primes ou une extension de la couverture pour leurs assurés et dans des programmes de soutien en matière de santé ouverts à tous leurs membres, comme des applications novatrices les accompagnant vers un mode de vie sain ou des programmes d’accompagnement après une hospitalisation. Les bénéfices sont donc intégralement réinvestis dans les soins de santé.

Le plan proposé n’est pour l’instant qu’un projet, puisqu’il n’a pas encore été discuté ni approuvé par les partenaires politiques du gouvernement.

Le MR et Engagés ont déclaré ce midi ne pas encore avoir eu l’occasion de le consulter.

Il en va de même pour les mutualités, avec qui aucune concertation n’est encore entamée, mais qui devraient rapidement réagir. La présentation de Frank Vandenbroucke survient juste avant un grand marchandage budgétaire. Le ministre a affirmé vouloir combattre les gaspillages, les abus et les mauvais usages. On verra rapidement si le timing choisi et cette démarche unilatérale porteront leurs fruits.