Mauvaise jambe opérée, outil oublié : prévenir les erreurs médicales au bloc.

Venue pour une opération de la cheville, une adolescente s’est vue retirer ses quatre dents de sagesse début juillet au centre MCO de la Côte d’Opale. Cette erreur médicale n’est pas un cas isolé. En avril 2025, une pince chirurgicale a été oubliée dans l’abdomen d’un patient à Marseille. Un mois plus tard, en Normandie, un homme dont la jambe gauche était fracturée s’est retrouvé opéré des deux jambes. Un mois après, un homme est décédé dans le Jura, son médicament ayant été confondu avec un sédatif.

« L’erreur est inévitable car elle est intrinsèquement liée à la nature humaine, rappelle le docteur François Jaulin, médecin anesthésiste réanimateur et fondateur de Facteurs humains en santé. Toute la question est de savoir comment éviter qu’il y ait des conséquences négatives. »

Pour garantir la sécurité du patient au bloc opératoire, la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu obligatoire dès 2010 une check-list, souvent dématérialisée, remplie par un infirmier de bloc opératoire (Ibode). Celle-ci se divise en trois parties. Avant l’anesthésie, le patient est invité à décliner son identité, à expliquer l’intervention prévue, le côté concerné ainsi que ses allergies et traitements.

« Nous posons des questions ouvertes dans la mesure du possible, explique Sylvain Carnel, Ibode au CHU de Lille et membre du conseil d’administration du Syndicat national des infirmiers de bloc opératoire (Snibo). S’il arrive intubé, nous vérifions l’étiquette à son poignet ; il nous arrive même d’avoir recours à Google Translate s’il ne parle pas notre langue. »

Deuxième étape : avant l’opération, l’équipe de chirurgiens, anesthésistes et infirmiers réalise une vérification « croisée ». « Tout le monde arrête de travailler et les vérifications sont effectuées à haute voix, comme les pilotes d’avion », compare le docteur Philippe Cuq, président de l’Union des chirurgiens de France (UCDF). Identité, intervention, vérification du matériel… « Chacun a ses habitudes et certains inscrivent même une croix sur le membre concerné », illustre le docteur Philippe Cuq.

Enfin, après l’intervention, le chirurgien confirme l’acte et les prélèvements réalisés, explique si des événements indésirables ont eu lieu et donne les consignes postopératoires. « Lors du reconditionnement des boîtes, nous comptons le matériel utilisé, les compresses, les aiguilles et même les instruments », ajoute l’infirmier de bloc opératoire Sylvain Carnel.

« Certains patients nous disent “j’ai déjà répondu à la question tout à l’heure”, mais ces multiples vérifications permettent de diminuer le risque d’erreur », affirme le président de l’UCDF. Une étude réalisée dans huit établissements de santé à travers le monde montre que l’application de la check-list permet de réduire de 50 % la mortalité et d’un tiers les complications. « C’est le plus puissant des outils », appuie le docteur François Jaulin.

Si le président de l’UCDF affirme que la check-list est « rentrée dans les habitudes », le médecin anesthésiste François Jaulin regrette qu’elle soit « mal appliquée ». « Elle est souvent réalisée après l’opération : l’infirmier ouvre le logiciel, clique sur des cases et valide, même si certaines choses ne sont pas conformes car il ne veut pas avoir de problème avec le chirurgien », avance le docteur Jaulin. « Il n’est pas impossible que dans certaines situations, les habitudes prennent le pas sur la check-list mais c’est loin d’être majoritaire », concède le chirurgien Philippe Cuq, estimant qu’il faut différencier les interventions très lourdes, avec beaucoup de matériel, de celles « très légères ».

Le docteur François Jaulin rappelle le rôle clé du patient. « Dans la littérature, j’ai déjà vu le cas d’un homme venu pour une opération de la jambe gauche, dont on badigeonne la jambe droite, mais qui ne dit rien. Le médecin ne s’est pas posé de question et a opéré la jambe droite. » D’après l’anesthésiste, les patients s’interdisent souvent de poser des questions, considérant que le médecin sait ce qu’il fait.

Pour mettre fin à la « culture de la débrouille, basée sur l’expertise de l’individu et non du collectif », le docteur Jaulin a créé une formation sur la check-list en 2017. « Nous voulions montrer qu’il ne s’agit pas juste de remplir une feuille mais d’arriver à un vrai travail d’équipe et à une culture du briefing, explique le fondateur de Facteurs humains en santé. Si un médecin est fatigué, il devrait en informer ses collègues qui feront un double check-up. »

*A Surgical Safety Checklist to Reduce Complications and Mortality in 8 Hospitals Worldwide (Haynes et al.), 2009, New England Journal of Medicine*