Le CESE préconise l’instauration obligatoire de l’AMO.

Le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a préconisé, dans son avis sur le « projet de loi n° 54.23 modifiant et complétant la loi n° 65.00 relative à l’assurance-maladie obligatoire de base (AMO) », la généralisation de l’AMO et la suppression des « droits fermés ». Cet avis a été adopté à l’unanimité par l’Assemblée générale du Conseil lors de sa session ordinaire tenue le 28 janvier 2026.

Le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a recommandé, dans son avis concernant le « projet de loi n° 54.23 modifiant et complétant la loi n° 65.00 relative à l’assurance-maladie obligatoire de base (AMO), ainsi que d’autres dispositions spécifiques », la généralisation de l’AMO, l’élimination des « droits fermés » et la réalisation d’une étude actuarielle des systèmes d’assurance-maladie de base.

Cet avis, qui fait suite à la demande de la Chambre des représentants reçue le 15 décembre 2025, a été adopté à l’unanimité par l’Assemblée générale du Conseil lors de sa session ordinaire le 28 janvier 2026. Il s’appuie sur les travaux et avis précédents du CESE relatifs à la protection sociale et à la généralisation de l’assurance-maladie obligatoire de base, selon un communiqué du CESE.

Le document met en avant les mesures susceptibles de garantir une mise en œuvre efficace de ce texte stratégique, en conformité avec le cadre normatif national, et propose des recommandations visant à dynamiser le processus de généralisation de la protection sociale, conformément aux Hautes Orientations Royales, comme le souligne le même communiqué.

Le projet de loi n° 54.23 représente une réforme majeure du système national de couverture médicale et un jalon clé vers son unification et sa modernisation. Il s’inscrit dans le cadre de l’application de la loi-cadre n° 09.21 relative à la protection sociale, notamment par l’établissement d’un organisme unifié chargé de la gestion des régimes de l’assurance-maladie obligatoire de base, à travers le transfert de la gestion du régime du secteur public de la CNOPS vers la CNSS.

Le même texte prévoit de réorganiser le régime de couverture des étudiants, de maintenir, pour une période transitoire, une couverture médicale complémentaire sous certaines conditions, d’éclaircir les conditions d’accès au régime destiné aux personnes incapables de cotiser, ainsi que de renforcer le cadre de gouvernance de la CNSS.

Tout en soulignant l’importance structurante de cette réforme, le CESE attire l’attention sur plusieurs enjeux et points de vigilance essentiels pour assurer la cohérence, la soutenabilité et la pérennité de ce vaste projet.

Il insiste en particulier sur la nécessité d’assurer l’universalité de l’assurance-maladie obligatoire de base, afin de garantir la couverture médicale pour l’ensemble de la population et de supprimer les situations de non-affiliation ou de « droits fermés ».

La soutenabilité financière est un enjeu crucial dans un contexte de disparités entre les différents régimes, souligne le Conseil qui appelle à un suivi rigoureux pour garantir la couverture des prestations par les cotisations, tout en mettant en garde contre les risques liés au transfert d’un régime structurellement déficitaire vers un organisme gestionnaire unique, en l’absence de réformes paramétriques et de mécanismes de pilotage adaptés.

Par ailleurs, le CESE met en avant la nécessité d’une convergence progressive des régimes d’assurance-maladie obligatoire de base, conforme à la loi-cadre n° 09.21, à travers une harmonisation graduelle des règles applicables, notamment concernant les cotisations et leurs plafonds, les niveaux de remboursement et le panier de soins, dans le but d’assurer une équité réelle pour tous les assurés.

Selon le Conseil, la durabilité de ce projet dépend de la mobilisation de ressources financières durables et de la mise en œuvre de politiques publiques ambitieuses favorisant l’investissement, la création d’emplois et une croissance inclusive, ainsi que de l’adoption d’une approche intégrée visant à soutenir l’inclusion de l’économie informelle.

En se basant sur cette analyse, le CESE recommande de consolider un régime de base obligatoire, effectif, unifié et basé sur les principes de solidarité, de complémentarité et de convergence entre les différents régimes, complété par une couverture additionnelle de type mutualiste ou assurantiel privé.

Dans cette optique, le Conseil propose un ensemble de mesures destinées à sécuriser la phase transitoire du transfert de la CNOPS vers la CNSS, à renforcer la gouvernance, à garantir l’équité entre toutes les catégories d’assurés, à préserver la viabilité financière et à moderniser les mécanismes de gestion en utilisant la digitalisation.

Parmi ces recommandations figurent le lancement urgent d’une étude actuarielle globale sur au moins 20 ans pour chacun des régimes d’assurance maladie, accompagnée d’analyses socio-économiques et d’études d’impact, la préservation des équilibres financiers du système, notamment par la révision des cotisations du secteur public, via la suppression des plafonds ou l’ajustement des taux, et par l’actualisation de la tarification nationale de référence, restée inchangée depuis 2006.

De plus, le CESE souligne l’importance de rendre l’immatriculation au régime AMO obligatoire pour tous et de supprimer la situation de « droits fermés », afin de garantir un accès inconditionnel aux soins pour tous les citoyens, tout en réhabilitant et renforçant le secteur mutualiste avec une offre complémentaire fiable et en instaurant une gouvernance inclusive impliquant les assurés et les acteurs concernés.

Les recommandations incluent également la réactivation du régime autonome de couverture sanitaire des étudiants qui ne lie pas leurs droits à l’affiliation des parents et de les protéger contre toute interruption ou conséquence des droits « fermés », tout en instaurant un mécanisme automatique de couverture pour les étudiants orphelins ou dont les parents ne bénéficient d’aucune assurance.

Enfin, le Conseil propose la mise en œuvre de mesures contraignantes de régulation et de maîtrise des dépenses médicales, en développant et en appliquant des protocoles thérapeutiques opposables aux gestionnaires de l’AMO et aux professionnels de santé, en généralisant la prescription médicale électronique et en mobilisant pleinement les compétences et prérogatives de la Haute autorité de santé.

Il recommande également la mise en place de comptes nationaux de la protection sociale et le développement d’un système national d’information digitalisé pour collecter, analyser, suivre et anticiper les dépenses et la consommation des soins, tout en respectant scrupuleusement le caractère personnel des données de santé et en instaurant un mécanisme de collecte et de recouvrement des cotisations, y compris par le biais de procédures de recouvrement obligatoire, séparé de l’organisme unique chargé de la gestion.